发布日期:2025-09-02
来源:乌达区融媒体中心
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一、大病保险政策
（一）服务对象：凡参加乌海市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员，同时参加大病保险。
（二）政策标准：
1.职工大病保险。经基本医疗保险报销后，政策范围内的费用超过2万元，可进入大病保险报销，报销比例为0-1万元80%、1万-3万元85%、3万-5万元90%、5万元以上95%，最高支付限额40万元。
2.居民大病保险。经基本医疗保险报销后，政策范围内的费用超过1.4万元，可进入大病保险报销，报销比例为0-1万报销60%，1万-3万报销65%，3万-5万报销70%，5万元以上报销75%，最高支付限额40万元。低保人员、特困人员以及纳入监测范围的易返贫致贫人口大病保险分段报销比例每段提高5%，报销起付线降低50%，最高支付限额40万元。
（三）工作流程：患者在医院结算基本医疗保险费用的同时，一并结算大病保险费用，实现“一单制”结算。
（四）时限要求：
1.个人医院结算：即办即结。
2.个人手工结算：3-5个工作日。
（五）发放形式：
1.个人医院结算：实报实销。
2.个人手工结算：发放个人银行卡。
便民小贴士
政策咨询电话：0473-2086712
二、门诊慢性病政策
（一）服务对象：凡参加乌海市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员。
（二）政策标准：
1.职工门诊慢性病。病种范围：自治区内慢病23种，分别是20个单病种：高血压Ⅲ期、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭及尿毒症透析治疗、器官移植手术后的抗排斥治疗、肺心病、精神分裂症、抑郁狂躁症、慢性乙型肝炎、肺结核、重症肌无力、冠心病及手术后期治疗、系统性红斑狼疮、股骨头坏死、脑梗塞、银屑病、过敏性紫癜、类风湿关节炎、结节病、重度神经性皮炎，3个复合病种：糖尿病和肺心病、糖尿病和高血压Ⅲ期、高血压Ⅲ期和肺心病。
起付标准：一个年度内在一家定点医疗机构就医的，起付标准按就医医疗机构等级执行；一个年度内在多家医疗机构就医的，起付标准按就医的最高级别医疗机构执行。年度医疗费用超过起付标准(一级600元、二级700元、三级800元)以上的部分，可报销85%。
自治区外开通慢病5种(高血压Ⅲ期、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能竭及尿毒症透析治疗、器官移植手术后的抗排斥治疗)，起付标准为800元，报销比例为75%。市外门诊慢性病仅支持二级及以上门诊慢性病定点医疗机构使用。
2.居民门诊慢性病。病种范围：自治区内慢病14种，分别是11个单病种：高血压Ⅲ期、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭及尿毒症透析治疗、器官移植手术后的抗排斥治疗、肺心病、精神分裂症、抑郁狂躁症、慢性乙型肝炎、肺结核、重症肌无力，3个复合病种：糖尿病和肺心病、糖尿病和高血压Ⅲ期、高血压Ⅲ期和肺心病。
起付标准：一个年度内在一家定点医疗机构就医的，起付标准按就医医疗机构等级执行；一个年度内在多家医疗机构就医的，起付标准按就医的最高级别医疗机构执行。年度医疗费用超过起付标准(一级600元、二级700元、三级800元)以上的部分，可报销80%。
自治区外开通慢病5种(高血压Ⅲ期、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能竭及尿毒症透析治疗、器官移植手术后的抗排斥治疗)，起付标准为800元，报销比例为70%。市外门诊慢性病仅支持二级及以上门诊慢性病定点医疗机构使用。
（三）工作流程：申请人→定点医疗机构→递交资料→通过→即时生效→电话或现场告知申请人→申请人→定点医疗机构→递交资料→不通过→退回→告知原因。
（四）时限要求：即时办结。
（五）发放形式：定点医疗机构直接结算。
便民小贴士
政策咨询电话：0473-3666038
三、长期护理政策
（一）服务对象：参加我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，经评估符合重度失能人员条件的参保人员。（二）政策标准：护理保险待遇不设起付线，按日定额管理，定额以内的费用，由长期护理保险基金根据参保人员类型按比例支付。办理长期异地居住的人员暂不享受长期护理保险待遇。1.参保人员在定点医疗机构接受护理服务的按每人每日定额80元。2.参保人员在养老护理服务机构接受护理服务的按每人每日定额60元。3.参保人员接受协议机构上门护理服务或居家护理服务的按每人每日定额40元。4.职工、城乡居民参保人员由长期护理保险基金支付70%。（三）工作流程：由重度失能人员的近亲属、监护人或其代理人递交申请（填申请表）→承办长期护理保险的商业保险公司。（四）时限要求：参保人员凭本人社会保障卡接受护理服务机构护理服务，护理服务费用通过社会保障卡联网结算。护理服务费用中，应由个人承担的费用，由参保人员个人与定点护理服务机构结算;应由长期护理保险基金支付的费用，由人保财险乌海市分公司与定点护理服务机构按月结算。(1)申请人身份证复印件和参保人身份证与社会保障卡复印件；(2)需提供二甲以上公立医院的病情诊断证明、近两年二甲以上公立医院住院病历、医学检查检验报告的原件或复印件；(3)属意外事故或残疾的须提供相关证明原件材料及复印件；(4)与评估相关的其他辅助材料等。
四、异地就医政策
1.跨省异地长期居住人员:异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员。2.跨省临时外出就医人员: 异地转诊就医人员、自行外出就医人员以及因其他原因等急需异地就医人员。（二）政策标准：异地就医联网结算包括3部分：普通门诊费用、住院费用及特殊病种门诊慢性病费用。（1）在职职工普通门诊统筹政策范围内医疗费用年度起付标准，三级、二级、一级(及以下)医疗机构分别为500元、300元、200元。起付标准按自然年度累计计算，最高不超过500元。在职职工政策范围内费用支付比例为三级医疗机构50%、二级及以下医疗机构60%，年度内最高支付限额为4000元。（2）退休人员普通门诊统筹政策范围内医疗费用年度起付标准，三级、二级、一级(及以下)医疗机构分别为300元、200元、50元。起付标准按自然年度累计计算，最高不超过300元。退休职工政策范围内费用支付比例为三级医疗机构55%、二级及以下医疗机构65%，年度内最高支付限额为5000元。2.跨省异地住院待遇。居民异地自然年度内第一次住院起付线2000元，报销比例为60%。年度内最高支付限额：10万元。跨省临时外出就医人员住院起付线2000元，政策范围内费用报销比例退休职工75%，在职职工70%，跨省异地长期居住人员住院起付线1200元，政策范围内费用报销比例95%。自然年度内二次及以后住院起付线减半。年度内基本医疗最高支付18万元，大额医疗支付10万。3.跨省异地特殊病种门诊慢性病待遇。已经缴纳我市基本医疗保险并通过慢病鉴定的参保人员，在自治区范围外可选择一家备案地内已开通异地慢病定点医疗机构作为定点。参保人员年度内未享受已有慢病待遇的或因病情需要可申请变更定点医疗机构及慢病病种（可申请变更为恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭及尿毒症透析治疗或器官移植手术后的抗排斥治疗中的任意一种慢病病种），一个年度内只可变更一次慢病病种及定点医疗机构。开通异地特殊病种门诊慢性病五种，分别为高血压Ⅲ级、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排斥治疗。居民特殊病种门诊慢性病异地起付线800元，报销比例为政策范围内费用的70%；职工特殊病种门诊慢性病异地起付线800元，报销比例为政策范围内费用的75%。4.实现无第三方责任外伤跨省异地就医直接结算。将符合就医地管理规定并确认无第三方责任的外伤医疗费用，纳入跨省异地就医直接结算范围，执行相应医保待遇政策。参保人员须填写《外伤无第三方责任承诺书》，就医地经办机构将相关费用一并纳入核查范围。（三）工作流程：线上：通过内蒙古医保APP、“内蒙古医保”微信小程序、“内蒙古医保”支付宝小程序、国家医保服务平台APP等办理。→线下：参保人员到参保所在地医保经办机构窗口办理→及时办结。（1）异地安置退休人员，提供①身份证明（有效身份证件、医保电子凭证、社会保障卡任选其一）②异地居民（2）异地长期居住人员，提供①身份证明（有效身份证件、医保电子凭证、社会保障卡任选其一）②居住证。（3）常驻异地工作人员①身份证明（有效身份证件、医保电子凭证、社会保障卡任选其一）②参保地工作单位派出凭证或异地工作劳动合同。注：材料不齐全的，也可通过签订个人承诺书办理异地长期居住人员备案，但应在1个月或在结算异地就医费用前，①自备案审核通过之日起，1个月内补齐备案材料，1个月后无法再补，同时备案视同为“其他临时外出就医人员”。②1个月内补齐材料，但在结算费用时尚未补交材料，已结算的费用执行“其他临时外出就医人员”待遇，补材料之后在结算的费用执行“异地长期居住人员”待遇。
